Пальцевое исследование прямой кишки, ректоромано- и аноскопия, контрастное рентгенологическое исследование, УЗИ, компьютерная томография. Функциональное состояние сфинктера прямой кишки определяют методами сфинктерометрии по Аминеву, электромиографией и дилатометрией. Исследование ректоанального рефлекса, при изучении нарушений акта дефекации, проводят баллонографическим методом, измеряя давление на уровне наружного и внутреннего сфинктеров. Морфологические методы являются ведущими при определении характера патологического процесса. Только гистологическая верификация характера опухоли позволяет хирургу выполнять резекцию или экстирпацию органа.

Криптит — воспаление морганиевой крипты — является частой причиной развития острого парапроктита. Обтурация просвета протоков анальных желез, открывающихся на дне крипт, плохое дренирование самой крипты, деформация ее, попадание инородных тел или травматизация стенок приводят к возникновению воспалительного процесса.

Клинические проявления криптита: боль в заднем проходе, усиливающаяся при дефекации, примесь крови к каловым массам, чувство дискомфорта, зуд. При осмотре обращает внимание гиперемия и отек той полуокружности заднего прохода, на которой имеется пораженная крипта. При аноскопии в пораженной зоне обнаруживают гиперемию, отек, хлопья фибрина, иногда при надавливании из крипты выделяется капля гноя. Без лечения в воспалительный процесс вовлекается вся слизистая оболочка заднепроходного канала, возникает “сфинктер-, ный” проктит.

Лечение предусматривает диетотерапию, гигиенические мероприятия и сидячие ванночки, микроклизмы с 0,3% раствором колларгола, свечи с гепарином и химопсином. Через 10— 12 дней применяют свечи с красавкой и новокаином. В некоторых случаях хороший эффект дают микроклизмы с гидрокортизоном (25—50 мг на 20—30 мл воды). При упорном течении показано иссечение крипты по Габриэлю.

Анальные сосочки (папиллы) — это остатки эктоэнтодер-мальной перегородки и могут быть обнаружены у взрослых при пальцевом исследовании в виде одиночных или множественных небольших выростов (иногда расположенных в два ряда) по верхнему и нижнему краю белой линии Хилтона.

Клинические проявления сводятся к постоянной болезненности в заднем проходе, при увеличении сосочков до 1 см присоединяется чувство инородного тела, ощущение неполного опорожнения, кровоточивость.

Увеличенные сосочки удаляют по Габриэлю с одновременным иссечением соседней крипты.

Анальная трещина — дефект стенки анального канала линейной или треугольной формы длиной 1—2 см, расположенный вблизи переходной складки, несколько выше линии Хилтона и доходящий до прямокишечно-заднепроходной линии или распространяющийся выше нее. Трещина чаще располагается на задней полуокружности анального канала, что обусловлено травматизацией этой зоны при дефекации. Предрасполагающими факторами являются хронические запоры, колиты, проктиты, криптит, геморрой. Для утверждения диагноза достаточно аноскопии.

Консервативное лечение включает диету кисломолочно-ра-стительного характера с исключением острых блюд, алкоголя; сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия, свечи с метилурацилом, проктоседиловые, ультрапрокт, микроклизмы с облепиховым маслом.

Оперативное лечение предпринимают в случае хронического течения, когда трещина превращается в незаживающую, окруженную рубцом язву со сторожевым бугорком и пектенозом, сопровождающуюся выраженным спазмом сфинктера, и когда консервативная терапия бесперспективна. Операция заключается в иссечении трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. При необходимости выполняют заднюю дозированную или боковую подкожную сфинктеротомию. Дозированная сфин-ктеротомия предполагает рассечение задней порции внутреннего сфинктера на глубину 0,5—0,8 см. Альтернативой сфинк-теротомии может быть пальцевое растяжение сфинктера заднего прохода.

Геморрой — расширение внутренних или внешних вен геморроидального сплетения нижней части прямой кишки. До 60% населения отмечает как минимум однократно признаки геморроя. К геморрою предрасполагают: тяжелый физический труд, употребление алкоголя, проктосигмоидит, длительные и упорные запоры. Для утверждения диагноза достаточно осмотра заднего прохода (наружный осмотр, осмотр в зеркалах) и пальцевого исследования прямой кишки. Ректороманоскопия проводится для исключения опухоли прямой кишки, также сопровождающейся кровотечениями. При тромбозе и воспалении геморроидальных узлов все виды внутренних осмотров выполняют после ликвидации острого процесса.

При I степени наружные геморроидальные узлы небольшой величины, располагаются ниже зубчатой линии, болезненные при пальпации, перианальная кожа слегка гиперемирована. Характерны зуд и чувство жжения.

При II степени наблюдается более выраженный отек большей части перианальной области, гиперемия, пальцевое исследование резко болезненное. Больные жалуются на сильные боли при ходьбе и в положении сидя.

При Ш степени вся окружность заднего прохода занята “воспалительной опухолью”, пальпация ее резко болезненна, паль-

цевое исследование невозможно. В области заднего прохода видны багровые или синюшно-багровые внутренние геморроидальные узлы, выпавшие из просвета заднепроходного канала. Часто наступает некроз узлов, слизистая оболочка изъязвляется. Появляются участки черного цвета с налетом фибрина. В запущенных случаях развивается парапроктит.

Консервативная терапия направлена на ликвидацию воспалительных изменений и регуляцию стула: щадящая диета, сидячие ванночки, новокаиновые параректальные или пресакраль-ные блокады с наложением масляно-бальзамических повязок-компрессов, свечи и мазь с гепарином и протеолитическими ферментами, микроклизмы с облепиховым маслом или маслом шиповника, УВЧ, УФО.

Вопрос о хирургическом вмешательстве рассматривают при осложненном течении болезни: тромбозах, кровотечениях, выпадении внутренних геморроидальных узлов. В основе наиболее часто применяемых методов лежит операция Миллига-на—Моргана — удаление снаружи внутрь трех основных коллекторов кавернозной ткани и перевязкой сосудистых ножек. Длительность заживления неушитых ран стенок анального канала, достигающая 2 месяцев, обусловила появление ряда модификаций, разработанных в НИИ проктологии: после умеренной девульсии сфинктера и разведения заднего прохода четырьмя клеммами Алиса внутренние геморроидальные узлы на 3,7 и 11 часах поочередно захватывают зажимом Люэра. На основание каждого узла в радиальном направлении накладывают зажим Бильрота, чтобы концы бравшей доходили до сосудистой ножки. Непосредственно над зажимом геморроидальный узел срезают снаружи внутрь до основания сосудистой ножки, которую прошивают и перевязывают хромированным кетгутом, и узел отсекают. Под зажимом ложе узла прошивают отдельными тонкими кетгутовыми швами, захватывая края слизистой оболочки и дно раны. Наружные геморроидальные узлы иссекают в виде лепестков, кожную часть раны ушивают отдельными кетгутовыми швами. В просвет прямой кишки вводят газоотводную трубку с внутренним диаметром 0,5 см, обернутую марлевой салфеткой, пропитанной мазью Вишневского. Наиболее частым осложнением после геморроидэктомии является острая задержка мочеиспускания.

При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечением, без выраженного увеличения и выпадения внутренних узлов, возможно применение инъекций склерозирующих препаратов в ткань геморроидального узла, что приводит к замещению сосудистых элементов соединительной тканью. НИИ проктологии использует в этих целях следующую склерозиру-ющую стерильную смесь: карболовая кислота (кристаллическая) — 5 г, новокаин (основание, в порошке) — 5 г, масло подсолнечное рафинированное — 100 г. Для склерозирующей терапии применяют также 5% раствор фенола в миндальном масле, 5% раствор морруата натрия (варикоцид), вистарин, вари-косан, тромбовар. В каждый узел вводят 0,25—0,5 мл раствора. Препарат вводят в подслизистый слой медленно, чтобы не образовался “желвак”, и массируют узел пальцами.

Изменение клинической картины связано с трещиной анального канала. Следует подтвердить диагноз осмотром, выполнить пресакральную или параректальную новокаиновую блокаду и провести консервативное лечение трещины.

' Парапроктит — острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, поражает примерно 0,5% населения, встречается в 30% всех заболеваний прямой кишки. Микробы попадают в параректальную клетчатку из анальных желез, в межсфинк-терном пространстве образуется абсцесс, который прорывается в перианальное или параректальное пространство. Возможен лимфогенный путь распространения инфекции. Воспаление с участием анаэробов сопровождается газовой флегмоной клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом. Различают подслизистый, подкожный парапроктит, седалищ-

Рис. 38. Виды парапроктита (схема):

1 — подкожный; 2 — подслизистый; 3 — ишиоректальный;

4 — пельвиоректальный

но-прямокишечный, тазово-прямокишечный (пельвиоректаль-ный) и ретроректальный парапроктит (рис. 38).

Такая форма парапроктита наблюдается у 2—6% всех больных. Боли умеренные, температура тела субфебрильная. Паль-паторно определяется выбухание в просвет кишки в зоне гнойника, резко болезненное при исследовании. После самопроизвольного прорыва гнойника в просвет прямой кишки наступает выздоровление.

Подслизистый гнойник вскрывают радиальным разрезом от гребешковой линии через пораженные анальные крипты до перианальной кожи. Рассекают слизистую оболочку до мышечного слоя, гребешковую линию с внутренним отверстием свища и кожу перианальной области. Края разреза, нависающие над вскрытой гнойной полостью, иссекают на всем протяжении вместе с пораженной криптой и внутренним отверстием свища, в рану промежности вводят мазевой тампон, в просвет кишки — газоотводную трубку.

Второй вариант операции выполняют по методу Рыжих и Бобровой. Отступя от края заднепроходного отверстия на 3— 4 см, над абсцессом делают полулунный разрез длиной 5 см. Гной эвакуируют. Из раны в просвет кишки через внутреннее отверстие свища проводят желобоватый зонд и свищевой ход рассекают. Кожу и слизистую оболочку иссекают в пределах треугольника, вершина которого находится в анальном канале, а основанием является разрез на коже промежности. Иссекают слизистую оболочку с пораженной морганиевой криптой в области внутреннего отверстия свища. Рану обрабатывают перекисью водорода и вводят тампон с мазью Вишневского, в прямую кишку — гозоотводную трубку.

Подкожный парапроктит — наиболее часто встречающаяся форма заболевания (до 50% всех больных парапроктитом). Характерны острые боли, наблюдаются дизурия, лихорадка с ознобами. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала. Пальпация болезненная, часто выявляет флюктуацию. При ректальном пальцевом исследовании определяют локализацию и размеры инфильтрата на одной из стенок прямой кишки вблизи анального канала.

Гнойник вскрывают полу лунным разрезом, полость гнойника ревизуют пальцем с разделением перемычек и ликвидацией затеков. Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную крипту и иссекают участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с криптой (операция Габриэля).

— В чем состоят особенности течения и лечения седалнщно прямокишечного парапроктита?

Эта форма встречается у 35—40% больных. Начало заболевания имеет общие признаки острого гнойного воспаления, позже возникают боли в глубине промежности и прямой кишке. Лишь через 5—7 дней от начала заболевания отмечают умеренную гиперемию и отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника, асимметрию ягодичных областей. Ректальное исследование уже в ранние сроки выявляет болезненность и уплотнение стенки кишки выше гребешковой линии, сглаженность складок слизистой оболочки на стороне поражения.

Гнойник, расположенный в ишиоректальной клетчатке,

вскрывают полулунным разрезом. Длина и глубина разреза должны обеспечить полную эвакуацию гноя. Пальцем разъединяют перемычки и раскрывают карманы. Указательный палец другой руки вводят в заднепроходный канал и определяют внутреннее отверстие свища, ориентируясь в направлении свищевого хода. В свищевой ход вводят зонд или зажим Бильрота (со стороны раны или просвета кишки) и оценивают толщину мышечных образований, расположенных между свищевым ходом, гнойной полостью, границами сфинктера и просветом кишки. Если имеется транссфинктерный свищ, то свищевой ход может быть рассечен в просвет кишки по зонду. Клиновидно иссекают внутреннее отверстие свища с соседними криптами, функция сфинктера при этом не страдает.

Если свищевой ход располагается экстрасфинктерно, то выполняют операцию по Рыжих—Бобровой или лигатурным методом. Через вскрытую полость и иссеченную крипту в прямую кишку и далее наружу проводят толстую лигатуру и укладывают строго по средней линии спереди или сзади анального канала и затягивают. Через 2—3 дня часть волокон сфинктера прорезается лигатурой, и ее снова затягивают. Так повторяют несколько раз. Этим достигается постепенное пересечение лигатурой мышечных волокон сфинктера, в результате чего у большинства больных удается ликвидировать развитие свища без нарушения замыкательной функции сфинктера.

Это наиболее тяжелая форма заболевания, встречается у 2— 7% больных. Начало заболевания типичное для любого острого гнойного процесса. Через 7—20 дней, при абсцедировании инфильтрата пельвиоректальной клетчатки, температура тела становится гектической, выражены симптомы гнойной интоксикации, появляются тенезмы, запоры и дизурия. Изменений со стороны промежности нет. Диагноз труден, пока гнойное расплавление тканей и мышцы, поднимающей задний проход, не приведет к распространению воспалительного процесса на седалищно-прямокишечную и подкожную клетчатку с появлением характерных для парапроктита симптомов. Пальцевое исследование прямой кишки помогает обнаружить инфильтрацию стенок и окружающих тканей, выбухание гнойника в просвет кишки, причем верхний край его пальцем не достигается. Гнойники, локализующиеся в пельвиоректальном пространстве, как правило, сообщаются с прямой кишкой сложным свищевым ходом, расположенным экстрасфинктерно. При такой локализации гнойника рекомендуется применять вмешательство по Рыжих—Бобровой или лигатурный метод.

Хронический парапроктит (свищи прямой кишки) встречается у 30—40% всех проктологических больных. Поздняя обращаемость и неверная хирургическая тактика в остром периоде — ограничение вмешательства вскрытием гнойника без санации входных ворот инфекции, способствуют переходу острого парапроктита в хроническую свищевую форму. Свищ может быть полным и неполным. Полный свищ имеет два или более отверстий: внутреннее — на стенке прямой кишки и наружное — на коже промежности. Неполный свищ имеет одно отверстие на стенке прямой кишки и слепо заканчивается в параректаль-ной клетчатке (10% всех свищей). По отношению к сфинктеру различают интрасфинктерные (25—35%), транссфинктерные (40—45 %) и экстрасфинктерные (15—25 %) свищи.

Количество гнойного отделяемого из свища зависит от объема полости и степени воспалительных изменений в ней. При широком свищевом ходе через него могут выходить газы и кал. Периодическое закрытие свища ведет к нарушению дренирования гнойной полости, скоплению гноя, обострению парапроктита.

Сведения о локализации внутреннего отверстия свища, его ходе и особенностях получают с помощью введения метилено-вого синего в свищ, фистулографии, аноскопии и ректорома-носкопии.

При интрасфинктерных свищах применяют иссечение свища в просвет прямой кишки вместе с кожей и клетчаткой. Транссфинктерные свищи ликвидируют путем иссечения свища в просвет прямой кишки с ушиванием глубоких слоев раны (мышц сфинктера) или без него. Суть лечения экстрасфинк-терных свищей сводятся к полному иссечению свищевого хода и ликвидации внутреннего отверстия свища.

Это дефект развития кожи, обусловленный неполной редукцией бывших мышц хвоста. Ход представляет собой узкую эпителиальную трубку, расположенную по средней линии в межягодичной складке, оканчивающуюся слепо в подкожной клетчатке и не связанную с крестцом или копчиком. Продукты жизнедеятельности эпителия, выстилающего ход, периодически выделяются через точечные отверстия на коже. Механическая травма и закупорка первичных отверстий приводит к задержке содержимого в просвете хода и способствует возникновению воспаления. В результате разрушается стенка хода и в воспалительный процесс вовлекается жировая клетчатка. Гнойник может достигать значительной величины, прорывается через кожу, образуя наружное отверстие гнойного свища.

Дифференцировать эпителиальный копчиковый ход следует от кистозных образований, свища прямой кишки, пиодермии, остеомиелита костей крестца и копчика.

Лечение хирургическое — иссечение лоскута кожи со всеми первичными свищевыми отверстиями до надкостницы копчика. Прокрашивание свищей метиленовым синим помогает радикальному выполнению вмешательства. Рану зашивают вертикальными матрацными швами Донати. При остром воспалении рану тампонируют марлевыми салфетками с мазью Вишневского и она заживает вторичным натяжением.

Под выпадением прямой кишки понимают выхождение кишки наружу за пределы заднего прохода. Предрасполагающий фактор — слабость мышц тазового дна, производящий — повышение внутрибрюшного давления.

Выделяют три стадии выпадения прямой кишки: I стадия — выпадение кишки во время акта дефекации, затем кишка самостоятельно вправляется; II стадия — кишка выпадает при физической нагрузке и самостоятельно не вправляется; III стадия — выпадение кишки при ходьбе, вертикальном положении тела больного, после вправления вновь довольно быстро выпадает.

Выделяют четыре формы заболевания: выпадение только слизистой оболочки заднего прохода; выпадение всех слоев стенки анального отдела кишки (prolapsus ani); выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода (prolapsus recti); выпадение заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti).

При этой патологии выделяют также три степени недостаточности сфинктера: I степень — недержание газов, П степень — недержание газов и жидкого кала, III степень — недержание плотного кала.

При частых выпадениях слизистая кишки травмируется, присоединяется воспаление, появляются изъязвления и кровотечение. При выпадении прямой кишки с сохраненным тонусом сфинктера возможно ущемление выпавшего участка с последующим некрозом и перфорацией стенки кишки, что грозит развитием разлитого перитонита, острой кишечной непроходимости, парапроктита. Диагноз основывается на осмотре больного в положении на корточках при натуживании, пальцевом исследовании прямой кишки с целью определения тонуса сфинктера. Проводят также сфинктерометрию, ректороманоскопию.

Выпавшую и ущемленную кишку вправляют под общим обезболиванием с релаксацией мышц. При некрозе кишки выполняют наложение противоестественного заднего прохода или брюшно-промежностную резекцию прямой кишки с наложением сигмостомы.

У детей для излечения выпадения прямой кишки обычно бывает достаточно применения консервативных мероприятий, направленных на борьбу с запорами, поносами, кашлем.

У взрослых пациентов приходится прибегать к хирургическим методам. В литературе описано более ста оперативных приемов. Наиболее эффективной признается операция ректо-пексии по Кюммелю—Зеренину в модификации НИИ прокто-логии. При этой операции повернутую вокруг своей оси на 180° прямую кишку подшивают к надкостнице крестца. При сочетании выпадения прямой кишки с недостаточностью анального сфинктера эту операцию дополняют укреплением мышц тазового дна — сфинктеролеваторопластика.

Боли в крестцово-копчиковой области — кокцигодиния и в области заднепроходного канала и прямой кишки — проктал-гия могут быть объединены под названием “анакопчиковый болевой синдром”. Отдельно следует рассматривать травматическую кокцидогинию при наличии явной костной патологии в крестцово-копчиковом отделе позвоночника.

Консервативное лечение требует не менее 6 месяцев. Больному рекомендуют сидеть на одной ягодице. Применяют не-стероидные противовоспалительные средства, слабительные. В ряде случаев эффективны инъекции гидрокортизона. Если болевой синдром купируется только местной анестезией, прибегают к удалению копчика.

Повреждения прямой кишки могут быть результатом ранения острыми и колющими предметами, нанесенного со стороны прямой кишки и с поверхности перинеальной кожи, могут возникать во время хирургических вмешательств или эндоскопии, в родах.

Клинически проявления травмы определяются локализацией повреждения — внутрибрюшинной или внебрюшинной ее частей. Они связаны как с нарушением целости стенки кишки — боль, кровотечение, так и с выхождением кала за пределы кишки (в параректальную клетчатку или в брюшную полость).

Установить повреждение прямой кишки не всегда легко, даже в тех случаях, когда дефекты локализуются в пределах досягаемости пальцем. Диагностика усложняется при повреждении соседних органов. Осмотр промежности при первичной хирургической обработке раны, ректоскопия, обзорная рентгенограмма брюшной полости с целью выявления свободного газа или исследование с контрастными веществами помогают диагностике. Обязательным является исследование мочеполовых органов, а при обширных повреждениях и костей таза.

Повреждение заднепроходного канала подлежат первичной хирургической обработке с соответствующим обеспечением дренирования раны. В тех случаях, когда после ранения прошло более 24 часов и имеются признаки воспалительной реакции, рану после первичной хирургической обработки не ушивают. При наличии активного воспалительного процесса и интоксикации требуется наложение колостомы. Через 3—4 месяца, после ликвидации гнойно-воспалительного процесса, выполняют одну из пластических операций, используемых при лечении недостаточности сфинктера заднего прохода.

При внебрюшинном повреждении прямой кишки без попадания кишечного содержимого в параректальную клетчатку, лечение начинают с консервативных мероприятий: задержки стула на 5—6 дней, микроклизм с антисептическими растворами. При распространении воспалительного процесса на параректальную клетчатку требуется наложение сигмостомы и дренирование параректальной клетчатки с орошением ее растворами антисептиков.

В случаях повреждения всей стенки прямой кишки производят хирургическую обработку раны промежностным доступом, ушивая стенку кишки двухрядными швами, дренируют параректальную клетчатку, вводят микроирригаторы для орошения раны. Обязательным условием является наложение колостомы, которую можно закрыть через 1,5—2 месяца после исключения наличия неполных внутренних свищей.

При внутрибрюшинных повреждениях требуется экстренная лапаротомия. Брюшную полость промывают не менее чем 5 л физиологического раствора с антисептиками. Дефект стенки прямой кишки ушивают двухрядными швами и накладывают сигмостому. Брюшинную полость дренируют и проводят лечение в соответствии с принципами терапии перитонита. При одновременном повреждении мочевого пузыря после ушива-ния разрыва накладывают цистостому.

Даже при самых оптимальных сроках лечения повреждений прямой кишки летальные исходы наблюдаются в 30—50% случаев.