1. Как много людей в мире поражены туберкулезной бациллой?

Примерно 1 млрд, из них 10 млн — американцы.

2. Как много людей в мире заболевают клиническим туберкулезом (ТБ) ежегодно?

Примерно 10 млн, из которых около 20 000 — американцы. Абсолютное большинство случаев — это повторная активизация инфекции, которая часто наступает спустя многие годы после первичного поражения.

3. Как часто развивается внелегочный ТБ у тех пациентов, которым уже диагностировали легочный туберкулез?

Примерно у каждого шестого пациента с легочным поражением развивается туберкулезное поражение других органов. Этот риск удваивается у больных с недостаточной функцией иммунной системы, при плохом питании и плохих жилищных условиях.

4. Какие органы чаще всего поражаются при внелегочном ТБ?

Лимфатические узлы, кишечник, кости и почки.

5. Какую часть от всех случаев внелегочного ТБ составляют пациенты с туберкулезным поражением почек?

Приблизительно 20 %. 

6. Имеются ли симптомы, которые характерны для почечного ТБ?

На ранних стадиях развития заболевания у пациента появляются разнообразные неспецифические симптомы, такие как сонливость, утомляемость, невысокая лихорадка и потеря массы тела. Обсеменение мочевого пузыря приводит к учащению мочеиспускания и появлению дизурии. Боли в боку и гематурия обычно появляются после нескольких лет развития заболевания, это свидетельствует о значительном разрушении почки и формировании стриктуры.

7. Существуют ли характерные признаки ТБ почек, выявляемые при физикаль-ном обследовании?

В связи с тем, что обсеменение по току мочи может привести к поражению любого органа мочеполовой системы, у мужчин может определяться утолщение или уплотнение придатка яичка или предстательной железы либо наличие четкообразного семявыносящего протока. Шумы, определяемые при аускультации в верхних отделах живота, могут свидетельствовать о серьезном поражении почки, сопровождающимся изменениями почечной артерии и ее ветвей.

8. Что выявляется в анализах мочи при ТБ почек?

Примерно у 50 % пациентов определяется микроскопическая гематурия, почти у всех есть пиурия. Протеинурия также характерна.

9. Что означает стерильная пиурия?

Вообще-то это неправильный термин, так как в моче больных с почечным ТБ определяются туберкулезные бациллы! Это напоминает нам, что обычное культуральное исследование мочи не выявляет туберкулезные бациллы: чтобы вырастить этот микроорганизм, требуется специальная среда. Не следует также забывать, что, по крайней мере, у 20 % пациентов с ТБ почек имеется сопутствующая бактериальная инфекция мочевыводящих путей и, следовательно, положительный результат культурального исследования не исключает сопутствующий почечный ТБ. Более того, тетрациклин и сульфаниламидные препараты оказывают бактерио-статическое действие на туберкулезные бациллы, а офлоксацин и ципрофлоксацин являются микобактерицидными средствами. Следовательно, их применение может привести к ложноотрицательному результату реакции на кислотообразующие бактерии. Для успешного культивирования этих микроорганизмов требуется, как минимум, три образца утренней мочи.

10. Какое исследование крови помогает при лечении таких пациентов?

Следует определить базальные уровни функции почек и печени, потому что антибактериальная терапия может быть гепатотоксичной. Кроме того, при почечной недостаточности следует изменять дозировки препаратов. Определение СОЭ также является полезным методом наблюдения за больными и оценки эффекта проводимого лечения.

11. Положительны ли результаты туберкулинового теста у больных ТБ почек?

Да, более чем в 90 % случаев.

12. Каковы характерные признаки ТБ почек при внутривенной урографии?

Примерно у половины пациентов на обзорной урограмме определяются кальцифи-каты в почках. Несмотря на то, что почечный туберкулез — это двухстороннее поражение, обычно одна почка поражена сильнее. Выделение контрастного препарата слабее на более пораженной стороне. Паренхима почки деформирована и может быть полностью разрушена (аутонефрэктомия). Мелкие чашечки расширены и имеют неправильное строение, может выявляться внутрипочечный свищ. Мочеточники могут быть распрямлены или сужены, объем мочевого пузыря — снижен. Для почечного ТБ патогномоничным является наличие инфундибулярного стеноза. У детей и тех пациентов, которым была проведена ранняя диагностика, ВВУ может быть нормальной.

13. Каковы характерные признаки ТБ почек при ультразвуковом исследовании?

Отсутствие функции почки на ВВУ при нормальных показателях ультразвукового исследования должно заставить врача, по крайней мере, заподозрить ранние проявления ТБ почек, так как при таких данных у пациента могут быть диффузные паренхиматозные туберкулемы. На более поздних этапах, с развитием глубокой ка-ликоэктазии и при сокращении почечной лоханки, определяется так называемый "малярийный признак" — кольцо из расширенных чашечек, часто представленное без отображения почечной лоханки.

14. Опишите характерные патологические признаки почечного ТБ.

Гематогенное распространение туберкулезных бацилл в почки из первичного инфекционного очага, которым обычно являются легкие, приводит к образованию туберкулем в капиллярах клубочка. Затем бациллы распространяются вдоль нефрона к петле Генле. Впоследствии происходит формирование гранулемы, которое сопровождается казеозным некрозом почечного сосочка и деформацией полостной системы.

15. Перечислите два последствия хронического воспаления уротелия.

1. Формирование стриктуры.

2. Плоскоклеточная метаплазия с последующим развитием плоскоклеточной карциномы.

16. Как лечить больных с ТБ почек?

В течение 9 мес назначают изониазид и рифампин. Если микроорганизм устойчив к одному из этих препаратов, добавляют или стрептомицин и пиразинамид, или этамбутол. Перед началом лечения всегда выполняют обзорную рентгенографию органов грудной клетки и проводят анализ мокроты на наличие кислотообразующих бактерий. При сопутствующем легочном туберкулезе 9-месячный курс должен быть достаточным для лечения обоих очагов инфекции.

17. Существуют ли показания для хирургического лечения почечного ТБ?

Такие случаи встречаются крайне редко, так как применение эффективной антибактериальной терапии позволяет вылечить более 95 % пациентов. Однако тем пациентам, у которых имеются некупирующиеся боли, или стойкое повышение артериального давления, или хроническая бактериальная инфекция в отделах, расположенных проксимальнее суженного сегмента мочеточника, может быть показана нефрэктомия или резекция почки.

18. Каков режим наблюдения за больными с ТБ почек?

Соблюдение режима антибактериального лечения является основным принципом, позволяющим добиться хороших результатов лечения и предотвращения образования устойчивых микроорганизмов. Пациенты перестают быть опасными для окружающих через 2-3 нед после начала противотуберкулезной терапии. Следует через каждые 2-3 мес исследовать мочу на наличие кислотообразующих микроорганизмов. Это позволяет контролировать адекватность проводимого лечения, а также может свидетельствовать о появлении резистентных микроорганизмов.

19. Каковы побочные эффекты противотуберкулезных препаратов? Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов
 

20. Что является наиболее частой причиной ятрогенного ТБ?

Инсталляции БЦЖ при лечении поверхностного рака мочевого пузыря.

21. Что такое БЦЖ?

БЦЖ — это бациллы Calmette-Guerin (Кальметта-Герена), живая, аттенуированная ТБ-вакцина. Она может стать причиной развития интенсивного воспаления при внутрипузырном введении, что иногда приводит к гранулематозному простатиту. Острый БЦЖ-сепсис происходит при попадании бактерий ТБ в кровоток (например, при нераспознанной травматической катетеризации).

22. Существует ли основное лекарство для лечения пациентов с острым БЦЖ-сепсисом?

Циклосерин. Он ингибирует рост микобактерий туберкулеза в течение 24 ч. Его используют в комбинации с изониазидом, рифампином и этамбутолом.

23. Какой основной побочный эффект при лечении циклосерином?

Он снижает порог возбуждения при эпилепсии.

Избранная литература

Centers for Disease Control: Tuberculosis control laws—United States, 1993. MMWR 42 (Nov 12): 42(RR-15): 1-28, 1993.

Cos L. R., Cockett А. Т. К. Genitourinary tuberculosis revisited. Urology, 20: 111- 117, 1982.

Dutt A. K., Moers D., Stead W. W. Short-course chemotherapy for extrapulmonary tuberculosis: Nine years' experience. Ann. Intern. Med., 104: 7—12, 1986.

Ehrlich R. M., Lattimer J. K. Urogenital tuberculosis in children. J. Urol., 105: 461-465, 1971.

Gow J. G. Genitourinary tuberculosis. In: Walsh P. C, Retik А. В., Stamey T. A., Vaughan E. D. (eds). Campbell's Urology, 6th ed. Philadelphia, W. B. Saunders Co., 1992, pp. 951-981.

Kaufman J. J., Goodwin W. E. Renal hypertension secondary to renal tuberculosis. Am. J. Med., 38:337-344,1965.

Lamm D. L. Complications of bacillus Calmette-Guerin immunotherapy. Urol. Clm. North Am., 19:565-572,1992.

O'Sullivan D. C., Murphy D., Conlon P., Walshe J. Hypercalcemia due to squamous cell carcinoma in a tuberculous kidney: Case report and review of pathogenesis. Br. J. Urol., 73: 106-107,1994.

Pitchenik A. E., Fertel D. Tuberculosis and nontuberculous mycobacterial disease. Med. Clin. North Am., 76: 121-171,1992.

Scott R. F., Engelbrecht H. E. Ultrasonography of the advanced tuberculous kidney. S. Afr. Med. J., 75: 371-372,1989.

Simon H. В., Weinstein A. J., Pasternak M. S., et al. Genitourinary tuberculosis—Clinical features in a general hospital population. Am. J. Med., 63: 410—420, 1977.

Snider D. E. Introduction. In: Fogarty International Center Workshop, National Institutes of Health, Bethesda, MD, 1988: Research towards global control and prevention of tuberculosis with an emphasis on vaccine development. Rev. Infect. Dis., 11 (suppl 2): 336—338, 1989.

Wemberg A. C., Boyd S. D. Short-course chemotherapy and role of surgery in adult and pediatnc genitourinary tuberculosis. Urology, 31: 95—102, 1988.
 

Поделитесь этой записью или добавьте в закладки